Auto-anticorpos no diagnóstico.
Artrite Reumatoide (AR) é o tipo mais comum de artrite inflamatória e afeta aproximadamente 1% da população.
Há evidências que o tratamento precoce leva a melhores resultados. Para serem tratados precocemente, os doentes precisam ser identificados o mais rápido possível. Isto significa identificar pacientes com doença nos seus primeiros sinais clínicos, mas também pode significar rastreamento para indivíduos com alto risco de desenvolver a patologia [1].
Vários estudos demonstram que existe um período de desenvolvimento da AR durante os quais há elevação de biomarcadores incluindo a proteína C reativa e auto-anticorpos, na ausência e antes do desenvolvimento da doença; este período pode ser denominado AR pré-clínica [2].
Os principais anticorpos descritos nestes estudos iniciais foram o fator reumatoide (FR) e anticorpos contra antígenos de proteínas citrulinados (anti-CCP) [3].
Fator reumatoide é o termo usado para descrever uma variedade de anticorpos (IgG, IgA, IgM), que podem se ligar ao fragmento Fc de uma imunoglobulina G; são portanto uma anti-imunoglobulina.
O FR serve para classificar os pacientes em soropositivos e soronegativos, o que auxilia na determinação de características evolutivas próprias e orientação terapêutica [4]. Pacientes soropositivos e com altos títulos têm associação com doença mais grave, manifestações extra-articulares, principalmente nódulos reumatoides [5].
Vários testes têm sido propostos para detecção do fator reumatoide, como o Waaler-Rose, que usa eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho ou o teste do látex, que usa partículas de látex cobertas com IgG humana.
A prova de Waaler-Rose é uma técnica de hemaglutinação que usa uma suspensão de hemácias de carneiro como antígeno e que foi descrita na década de quarenta.
Resultados falso positivos podem ser encontrados em títulos baixos em mononucleose infecciosa, hepatite, sífilis, infecções diversas e em pessoas de idade avançada.
Os resultados obtidos com o teste de Waaler-Rose não são comparáveis aos do látex.
A diferença de resultados entre técnicas não reflete as diferenças quanto à capacidade de ambas em detectar o fator reumatoide.
O teste do látex baseia-se na aglutinação das partículas de látex recobertas com gamaglobulina humana quando misturadas com soro de pacientes contendo fator reumatoide. A concentração de FR na amostra é diretamente proporcional à aglutinação obtida, que é medida por turbidimetria ou nefelometria.
O FR pode ser detectado em pacientes com outras doenças reumáticas, doenças infecciosas e em 5% dos indivíduos saudáveis, e em 10 – 20% dos indivíduos com idade superior a 65 anos. [6-7]
Os métodos automatizados (turbidimetria, nefelometria) estão sendo adotados por vários laboratórios devido a sua precisão na análise quantitativa, fornecendo resultados mais relevantes que os títulos semiquantitativos, oriundos dos testes de aglutinação [8].
Nos últimos anos, tem sido divulgado o valor clínico dos anticorpos contra peptídeos citrunilados cíclicos (CCP) no diagnóstico da artrite reumatoide.
O peptídeo citrulinado cíclico (CCP) é uma substância química sintética usada para detectar laboratorialmente os auto-anticorpos produzidos contra proteínas citrulinadas (que contêm citrulina). As proteínas citrulinadas foram encontradas na membrana sinovial das articulações afetadas por artrite reumatoide, mas ainda não se sabe por que induzem a formação de auto-anticorpos.
Muitos estudos têm demonstrado que anti-CCP e FR podem estar presentes anos antes do desenvolvimento da AR clinicamente aparente; FR foi positivo numa média de 2 anos antes do diagnóstico de AR e anti-CCP, 4,5 anos [9]. Vale a pena intensificar os esforços para identificar a doença o mais cedo possível, para que o tratamento leve a melhores resultados.
O anti-CCP parece ser mais específico e sensível que o FR no diagnóstico de AR e também melhor preditor de doença erosiva.
Sua presença está associada ao mais severo dano estrutural, progressão radiográfica e menor resposta ao tratamento.
A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo do fator reumatoide, respectivamente, foram de 67%, 79% e 37%, enquanto que para o anti-CCP foram de 79%, 98% e 86% [10].
Os anticorpos anti-CCP foram descritos em artrite psoriática (9%), LES (8%), artrite idiopática juvenil (8%), esclerodermia e síndrome de CREST (7%), síndrome de Sjogren (6%), vasculite (5%) e tuberculose (32%) [11].
A surpreendente alta prevalência do anticorpo na tuberculose ativa tem sido estudada; postula-se que a positividade seja pela presença de proteínas citrulinadas no granuloma. Os níveis diminuíram pouco, mas não rapidamente, após o tratamento da mesma.
As recomendações atuais para o tratamento de AR preconizam regimes agressivos para pacientes com doença no estágio inicial, de modo que o uso rotineiro de anti-CCP deve melhorar o diagnóstico precoce e permitir o início antecipado desses tratamentos [12].
Ressalta-se que um teste negativo para FR e anti-CCP não afastam o diagnóstico de AR, sobretudo em fases iniciais [13].
A presença de anti-CCP ou FR aumentou a sensibilidade a 85%, e quando ambos estavam presentes, a especificidade aumentou para 98%, portanto os dois ensaios são complementares [14]. Sua presença está associada ao mais severo dano estrutural, progressão radiográfica e menor resposta ao tratamento
1: Deane KD. Curr Rheumatol Rep. 2014 May; 16(5):419
2: Gerlag DM, Raza K, van Baarsen LG, et al. EULAR recommendations for terminology and research in individuals at risk of rheumatoid arthritis: report from the Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthrits. Ann Rheum Dis. 2012;71:638-41. [PubMed: 22387728].
3: Demoruelle MK, Deane K. Antibodies to Citrullinated Protein Antigens (ACPAs): Clinical and Pathophysiologic Significance. Curr Rheumatol Rep. 2011.
4: Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, Twisk JW, van de Stadt RJ, van der HorstBruinsma IE, et al. Simultaneous development of acute phase response and autoantibodies in preclinical rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):5357.
5: Turesson C, Jacobsson LT. Epidemiology of extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2004; 33(2):6572.6: Farid SSh, Azizi G, Mirshafiey A (2013) Anti-citrullinated protein antibodies and their clinical utility in rheunatoid arthritis. Int J Rheum Dis 16, 379-86.
7: Silveira IG, Burlingame RW, von Muhlen CA, Bender AL, Staub HL (2007) Anti-CCP antibodies have more diagnostic impact than rheumatoid fator (RF) in a population tested for RF. Clin Rheumatol 26, 1883-9.
8: Ulvestad E, Kanestrom A, Madlan TM, Thomassem E, Haga HJ. Clinical utility of diagnostic tests for rheumatoid fator. Scand J Rheumatol 2001; 30(2):8791.
9: Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BAW, Berglin E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid fator predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2003; 48:2741-9.
10: Meyer O, Labarre C, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, Dubois A, et al. Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann Rheum Dis. 2003; 62(2):120-6
11: Aggarwal et al. Anti-Citrullinated Peptide Antibody (ACPA) Assays and their role in the diagnostics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009 November 15; 61(11): 1472-1483
12: Matsui T, Shimada K, Ozawa N et al. (2006) Diagnostic utility of antcyclic citrullinated peptide antibodies for very early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 33, 2390-7.
13: Avouac J, Gossec L, Dougados M: Diagnostic and predictive value of anticiclyc citrulinate antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2006; 65:84551.
14: P.-Y. Chang et al. Diagnostic performance of anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid fator in patients with rheumatoid arthritis. International Journal of Rheumatic Diseases 2015.
AUTO-ANTICORPOS NO DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE (AR): Ver folder e/ou imprimir aqui